Біль у спині займає лідируючу позицію серед усіх больових синдромів, зустрічається у 80-100% людей і викликає тривалу втрату працездатності у 4% населення світу, є другою за частотою причиною тимчасової непрацездатності і п'ятою - госпіталізації. Постійні або часто біль у спині, що часто повторюються, можуть завдавати пацієнтам сильних страждань і істотно знижувати якість життя.
У статті ми розповімо, які захворювання та стани можуть бути причиною болю в області спини, як проводиться обстеження пацієнтів із больовим синдромом, та яке лікування може призначити лікар.
Класифікація болю у спині
З патофізіологічної точки зору виділяють ноцицептивну, нейропатічну та дисфункціональну типи болю. Ноцицептивний біль виникає при безпосередньому ураженні тканин та активації периферичних больових рецепторів. Нейропатичний біль розвивається при пошкодженні, яке торкається соматосенсорної системи. Дисфункціональний біль формується внаслідок нейродинамічних порушень у центральній нервовій системі. Як правило, при обстеженні пацієнтів з дисфункціональним болем не вдається виявити органічні захворювання, які б пояснити виникнення больового синдрому. Крім того, існує поєднаний біль, типовим прикладом якого є біль у спині.
Залежно від локалізації больового синдрому існують такі види болю у спині:
- цервікалгія - біль у шиї;
- цервікокраніалгія - біль у шиї, що поширюється в голову;
- цервікобрахіалгія - біль у шиї з іррадіацією в руку;
- торакалгія - біль у середині спини та в ділянці грудної клітки;
- люмбалгія - біль у поперековій та/або попереково-крижової області;
- люмбоішіалгія - біль у попереку, що іррадіює в ногу;
- сакралгія – біль у ділянці крижів;
- кокцигодінія - біль у куприку.
За перебігом больового синдрому виділяють гостру (тривалістю менше 4 тижнів), підгостру (від 4 до 12 тижнів) та хронічну (понад 12 тижнів) форми. У більшості пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, біль у спині має гострий характер, зберігається кілька днів, добре усувається нестероїдними протизапальними засобами та міорелаксантами. Приблизно у третини пацієнтів біль зберігається протягом шести тижнів і перетворюється на стійку форму. Хронізація больового синдрому може призвести до появи у пацієнта тривожних та депресивних розладів, відчуття очікування болю, до формування «больової поведінки», дратівливості. У зв'язку з цим перехід болю в хронічну форму вимагає іншого підходу до ведення пацієнта, добору складніших терапевтичних схем із включенням антидепресантів.
Залежно від того, які структури хребта залучаються до патологічного процесу, у клінічній картині захворювання переважають компресійні або рефлекторні синдроми. Компресійні синдроми розвиваються, коли змінені структури хребетного стовпа здавлюють коріння, судини чи спинний мозок. Рефлекторні синдроми виникають внаслідок подразнення різних структур хребта. По локалізації розрізняють вертеброгенні синдроми шийного, грудного та попереково-крижового відділів хребта.
Причини болю у спині
Больовий синдром в області спини є частою ознакою багатьох ортопедичних та неврологічних патологій, деяких захворювань внутрішніх органів, обмінних порушень, пухлинних процесів. Розглянемо докладніше найчастіші причини болю у спині.
Дегенеративні захворювання хребта
Остеохондроз хребта є однією з найпоширеніших причин больового синдрому в ділянці спини. Локалізація болю відповідає рівню ураження. Так, больові відчуття в ділянці шиї, іноді з іррадіацією в голову, свідчать про патологічні зміни в шийному відділі, болі в хребті посередині спини вказують на ураження грудного відділу, в ділянці попереку — на проблеми в попереково-крижовому відділі хребетного стовпа. Больові відчуття при остеохондрозі зазвичай помірні тупі, мають постійний або періодичний характер, посилюються після фізичного навантаження і слабшають у стані спокою. Побоюючись спровокувати напад, пацієнти змінюють становище тіла повільно та обережно.
При прогресуванні патологічних змін остеохондроз хребта може призвести до формування міжхребцевої грижі, для якої характерні локальні транзиторні тупі болі, що посилюються під час рухової активності, тривалого перебування у статичній позі та зникають у положенні лежачи. Поступово болі стають постійними, поєднуються з вираженою м'язовою напругою, у деяких пацієнтів розвиваються люмбаго та люмбоішіалгія – напади гострого інтенсивного болю в ділянці попереку та задньої поверхні стегна.
При дегенеративних змінах у дуговідростчастих суглобах, що з'єднують суглобові відростки сусідніх хребців, розвивається спондилоартроз, який маніфестує локальними болями, що виникають при рухах і стихають у спокої. У міру прогресування захворювання у пацієнтів з'являються ранкова скутість та постійний тупий біль у спині у зоні ураження, які наростають при тривалому збереженні пози.
Ще одним дегенеративним захворюванням хребта, що протікає з тупим ниючим болем у спині, є спондильоз - хронічна патологія, яка супроводжується дистрофічними змінами передніх відділів міжхребцевих дисків, звапнінням передньої поздовжньої зв'язки та утворенням остеофітів у передніх і бічних відділах хребта. Болі при спондильозі мають локальний характер, посилюються до кінця дня, на тлі перевантаження, переохолодження, різких рухів, іноді ночами. Для спондильозу характерно дуже повільне прогресування, за відсутності інших захворювань хребта клінічні прояви можуть погіршуватися протягом десятиліть.
Аномалії розвитку хребетного стовпа
Болі у спині нерідко спостерігаються при вроджених аномаліях хребта, іноді поєднуються з неврологічною симптоматикою. Деякі вади розвитку хребетного стовпа тривалий час протікають безсимптомно і виявляють себе лише у підлітковому чи навіть у дорослому віці. Больовий синдром у ділянці спини може виникати при наступних патологіях:
- Розщеплення хребта (Spina bifida).Закрита форма патології проявляється помірними локальними болями в попереково-крижової області, до яких часто приєднуються порушення чутливості та рефлекторної сфери, м'язова гіпотонія.
- Сакралізація.Вроджена аномалія хребта, при якій V поперековий хребець повністю або частково зростається з крижом, є досить поширеним явищем і часто протікає безсимптомно, але в деяких пацієнтів може супроводжуватись больовим синдромом. За раннього початку (у віці близько 20 років) біль виникає після надмірного фізичного навантаження, падіння на ноги або стрибка, іррадіює в нижні кінцівки, іноді поєднується з парестезіями. Характерно ослаблення болів у положенні лежачи та його посилення при опусканні на п'яти, стрибку чи стоячому положенні. Пізніше виникнення больового синдрому викликано вторинними змінами у суглобах та хребці. Болі з'являються в середньому або похилому віці і зазвичай локалізуються тільки в ділянці нирок.
- Люмбалізація.Вроджена аномалія, при якій перший крижовий хребець частково або повністю відокремлюється від крижів і «перетворюється» на додатковий (шостий) поперековий хребець, є причиною звернення до лікарів приблизно в 2% від загальної кількості випадків болю в спині. Ознаки патології проявляються у молодому віці. Клінічна картина залежить від форми люмбалізації. При поперековій формі пацієнтів турбують ниючі болі в попереку та вздовж хребта, які купуються прийомом нестероїдних протизапальних засобів. Характерною ознакою сідничної форми є іррадіація болю в область сідниць та нижні кінцівки. У деяких випадках виявляється порушення шкірної чутливості в ділянці стегна та попереку.
- Клиноподібні хребці.Хребці клиноподібної форми є вродженою, рідше набутою аномалією, можуть стати причиною деформації хребетного стовпа та болю у спині. Пацієнти скаржаться на підвищену стомлюваність при фізичних навантаженнях, дискомфорт та болючі відчуття в спині. Залежно від локалізації патології до зазначених симптомів можуть приєднуватися головний біль та задишка.
Набуті деформації хребта
При незначних деформаціях на І-ІІ стадії патології больові відчуття, як правило, відсутні. При прогресуванні процесу виникають тягнучі або ниючі болі в спині, які посилюються на тлі фізичного навантаження, тривалому незручному положенні тіла. Больовий синдром спостерігається при таких деформаціях хребетного стовпа, як патологічні кіфоз та лордоз, сколіоз, кіфосколіоз, хвороба Шейєрмана-Мау. Дискомфорт та незначні хворобливі відчуття у спині, викликані нефізіологічною позою та слабкістю м'язів, також можуть спостерігатися у пацієнтів з порушеннями постави.
Травми спини
Травматичні пошкодження хребта та навколишніх м'яких тканин – ще одна часта причина болю в спині. Виразність больового синдрому залежить від ступеня тяжкості травми:
- Удар.При забитому болю в спині зазвичай носять локальний помірний характер, стихають через кілька днів і повністю зникають через 1-2 тижні після отримання травми.
- Травматичний спондилолістез.Зміщення хребців травматичного характеру частіше виникає у поперековому відділі. Пацієнти скаржаться на помірний або інтенсивний біль у попереку, що іррадіює у ноги. Пальпація остистого відростка болісна, симптом осьового навантаження позитивний.
- Компресійний перелом хребта.Причиною травми зазвичай стає стрибок чи падіння з висоти. Травматичне пошкодження супроводжується різким болем, при переломі в грудному відділі хребта сильні болі посередині спини часто поєднуються із утрудненням дихання. Надалі пацієнт скаржиться на болючість у проекції пошкодженого хребця, іноді з іррадіацією в живіт. Болі зменшуються в положенні лежачи, посилюються при кашлі, глибокому диханні, рухах, а також у положенні стоячи, сидячи та при ходьбі.
Остеопороз
Остеопороз - це патологія кісткової тканини, яка супроводжується зниженням маси, зменшенням міцності та підвищенням крихкості кісток. Найчастіше захворювання протікає безсимптомно і виявляється під час рентгенологічного дослідження. Однак у деяких пацієнтів з остеопорозом можуть виникати незначні болі у хребті, частіше у грудному та поперековому відділі, які посилюються при фізичних навантаженнях. Іноді болі в спині поєднуються з болями в ребрах і кульшових суглобах.
Запальні та інфекційні захворювання
Тупий біль та відчуття скутості в попереку можуть бути першими ознаками анкілозуючого спондилоартриту – хронічного запального захворювання хребта та суглобів. Характерною особливістю цієї патології є поява болю в нічний час, посилення вранці та зниження їх інтенсивності після фізичного навантаження чи гарячого душу. Вдень больовий синдром також наростає у стані спокою та зменшується під час рухової активності. У міру прогресування захворювання біль поступово поширюється по всьому хребту, його рухливість обмежується, формується грудний кіфоз.
Біль у спині може виникати внаслідок посттравматичного або післяопераційного остеомієліту - запалення кісткового мозку, при якому уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактна речовина). При остеомієліті хребців біль у хребті зазвичай має чітку локалізацію, носить інтенсивний характер, що розпирає, різко посилюється при спробі рухів, поєднується з гіпертермією, слабкістю, лихоманкою, вираженим місцевим набряком.
При проникненні інфекції в субдуральний простір спинного мозку може сформуватися спинальний епідуральний абсцес, який маніфестує розлитим болем у спині та підйомом температури тіла до високих значень. У пацієнтів відзначається локальна ригідність хребетних м'язів, болючість при перкусії остистих відростків, позитивні симптоми натягу. При посиленні запалення спостерігається зниження сухожильних рефлексів, виникають парези, паралічі та тазові порушення.
Інфекційне запалення арахноїдальної оболонки спинного мозку призводить до розвитку спинального арахноїдиту, який проявляється минущими болями в зоні іннервації нервових корінців. Поступово больові відчуття у хребті набувають постійного характеру, нагадуючи клінічну картину радикуліту, до них приєднуються розлади чутливості та рухові порушення, можлива втрата контролю над роботою тазових органів.
Новоутворення хребта
Доброякісні пухлини хребетного стовпа часто протікають безсимптомно або супроводжуються стертою, що повільно прогресує симптоматикою. Найбільш поширеними новоутвореннями хребта, які виявляються у пацієнтів будь-якого віку, є гемангіома. Приблизно у 10–15 % випадків вони супроводжуються локальними ниючими болями в спині, що наростають після фізичного навантаження та ночами. Причиною розвитку больового синдрому при гемангіомі хребта є подразнення больових рецепторів окістя та задньої поздовжньої зв'язки.
Серед злоякісних пухлин хребетного стовпа найчастіше діагностується саркома хребта. На початковій стадії захворювання характеризується слабким або помірним інтермітуючим болем, що посилюється в нічний час. Інтенсивність болю швидко наростає. Залежно від локалізації пухлини у пацієнтів з'являються біль у руках, ногах, внутрішніх органах.
Болі у хребті також можуть бути ознакою метастазування новоутворень внутрішніх органів. Спочатку болі локальні, тупі, ниючі, нагадують клінічну картину остеохондрозу, але швидко прогресують, стають постійними, з урахуванням локалізації можуть іррадіювати в руки чи ноги.
Чинники ризику розвитку болю у спині
Фактори, які можуть спровокувати появу болю в спині, можна розділити на кориговані та некоректовані (спадковість, вік, стать). До факторів, що коригуються, відносяться:
- професійні(праця, пов'язана з підйомом тяжкості, статичні навантаження на хребет, монотонна фізична праця, що включає часті нахили вперед і повороти тіла, робота, що супроводжується вібраційними процесами);
- психосоціальні(м'язовий дистрес, викликаний перебуванням в умовах гострого та/або хронічного стресу);
- індивідуальні фізичні та соматичні особливості(Сколіоз, кіфоз та інші деформації хребта, слабкий м'язовий корсет, монотонні стереотипні рухи);
- нераціональне харчування та захворювання шлунково-кишкового тракту(Порушення всмоктування вітамінів групи В, вживання їжі з великою кількістю пуринових основ, надмірна маса тіла);
- шкідливі звички(Коріння, зловживання алкоголем).
Зазначені фактори ризику досить поширені, але можуть бути усунені або обмежені тривалістю впливу. На тлі таких факторів достатньо переохолодження, незручного руху, гострої стресової ситуації, щоб сформувався больовий синдром.
Обстеження пацієнтів із болем у спині
Головними завданнями невролога при обстеженні пацієнта з гострим або хронічним болем у спині є встановлення точного топічного діагнозу та етіології больового синдрому. На первинному прийомі лікар розмовляє з пацієнтом, з'ясовуючи всі обставини болю.
Збір анамнезу
Незважаючи на те, що пацієнти по-різному описують болючі відчуття, ретельно зібраний анамнез дозволяє припустити патофізіологічні механізми, що лежать в основі больового синдрому.
Так, розвиток гострого болю з чіткою локалізацією, який добре усувається прийомом анальгетиків і не супроводжується порушенням поверхневої чутливості, характерний для ноцицептивних больових синдромів, пов'язаних з пошкодженням суглобів хребта, зв'язкового апарату та м'язів. Пекучий стріляючий біль, який іррадіює в кінцівки і супроводжується сенсорними порушеннями, може бути викликаний компресійною радикулопатією.
Біль, пов'язаний з ураженням внутрішніх органів, часто не має чіткої локалізації, може супроводжуватися нудотою, зміною кольору шкірних покривів, надмірним потовиділенням, нерідко носить спазматичний характер та іррадіює у протилежну половину тіла.
Слід зазначити, що біль у попереку без іррадіації в кінцівці у пацієнтів до 50 років (при відсутності злоякісного новоутворення в анамнезі, клінічних ознак системного захворювання та неврологічного дефіциту) з ймовірністю до 99 % обумовлена скелетно-м'язовими порушеннями, наприклад, міофасціальним больовим синдромом-зв'язковою дисфункцією.
Проте вже при першому обстеженні пацієнта лікар звертає увагу на ознаки, що вказують на те, що біль у спині може бути симптомом більш серйозної патології. Так, наявність лихоманки, локальної хворобливості та підвищення місцевої температури в паравертебральній ділянці можуть свідчити про інфекційне ураження хребта, безпричинне зниження ваги, злоякісні пухлини в анамнезі, збереження болю в стані спокою — на злоякісне новоутворення хребетного стовпа, супутні у артриту.
Огляд пацієнта
Фізикальне обстеження при болях у спині в більшості випадків дозволяє встановити джерело та патогенез больового синдрому, припустити чи точно визначити характер основного патологічного процесу.
У ході неврологічного огляду лікар звертає увагу на позу, поставу, ходу пацієнта, перевіряє наявність контрактур, деформацій та асиметрії кінцівок, оцінює стан хребетного стовпа, уточнює наявність та характер рухових порушень, чутливих та трофічних розладів, зміну сухожильних рефлексів. На підставі даних опитування та результатів огляду невролог призначає пацієнту додаткові дослідження.
Лабораторна та інструментальна діагностика
Лабораторні та інструментальні методи дослідження допомагають провести диференціальну діагностику, підтвердити чи спростувати передбачуваний діагноз.
При обстеженні пацієнтів з болем у спині інформативними є рентгенівська спондилографія з проведенням функціональних проб, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. При гострому болю у спині пацієнтам показано виконання загального та біохімічного аналізів крові, аналізу сечі.
У ряді випадків першому плані виходять такі методи нейровізуалізації, як комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія. Для діагностики локальних запальних чи метастатичних процесів використовується радіоізотопна сцинтиграфія. Діагностика остеопорозу ґрунтується на проведенні денситометрії. Для визначення рівня ураження структур спинного мозку та периферичної нервової системи, у тому числі для уточнення характеру радикулопатії, проводять електронейроміографію.
Лікування болю у спині
Головними завданнями лікування пацієнтів з болем у спині є усунення больового синдрому, попередження переходу захворювання в хронічну форму, забезпечення умов для проведення повноцінного курсу реабілітаційних заходів та профілактика рецидиву загострень.
Основу консервативної терапії больового синдрому становлять нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, антидепресанти, нейротропні вітаміни та деякі інші нелікарські методи, що переважно впливають на ноцицептивний компонент болю, у тому числі масаж, лікувальна гімнастика, мануальна терапія.
У гострий період виключається надмірне фізичне навантаження, але замість тривалого дотримання постільного режиму таким пацієнтам показано раннє повернення до звичного рівня активності з метою попередження формування хронічного больового синдрому. Сувора іммобілізація рекомендована протягом перших трьох днів. При гострих болях у нижній частині спини використовується фіксуючий пояс, при болях у шиї – шийний комір. Однак тривала фіксація шийного або поперекового відділу не рекомендується, за винятком окремих випадків, наприклад, перелому хребців або наявності поперекового спондилолістезу.
У міру регресу больового синдрому пацієнтам призначають фізіотерапевтичні процедури: ультразвук, магнітотерапію, електростимуляцію, рефлексотерапію, рекомендують ЛФК та масаж, за показаннями проводять мануальну терапію.
При нестабільності хребців, компресії хребетного стовпа, міжхребцевої грижі, новоутвореннях пацієнту може бути рекомендоване хірургічне лікування. Вид і обсяг оперативного втручання підбираються лікарем, що індивідуально лікує, або лікарським консиліумом. Після операції застосовують антибактеріальні та аналгетичні засоби, нейротропні вітаміни та інші препарати, здійснюють реабілітаційні заходи, що включають фізіотерапевтичні методики, масаж, лікувальну фізкультуру.